Allergische Rhinitis
Die allergische Rhinitis, die häufig auch als Heuschnupfen bezeichnet wird, ist eine allergisch bedingte Entzündung der Nasenschleimhaut. Sie entsteht, wenn das Immunsystem nach dem Kontakt mit einem eigentlich harmlosen Allergen überempfindlich reagiert. Diese Reaktion wird vor allem durch Immunglobulin-E-Antikörper, kurz IgE-Antikörper, vermittelt. Nach der Dauer der Beschwerden unterscheidet man zwischen einer intermittierenden und einer persistierenden allergischen Rhinitis. Bei der intermittierenden Form bestehen die Symptome an weniger als vier Tagen pro Woche oder über einen Zeitraum von weniger als vier Wochen. Bei der persistierenden Form treten die Beschwerden an mehr als vier Tagen pro Woche und länger als vier Wochen auf. Etwa zwei Drittel der Betroffenen leiden an der intermittierenden und ungefähr ein Drittel an der persistierenden Form.
Die allergische Rhinitis gehört zu den häufigsten allergischen Erkrankungen. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei ungefähr 20 Prozent. Die Erkrankung beginnt häufig bereits im Kindesalter und kann über viele Jahre oder sogar Jahrzehnte bestehen bleiben. Gemeinsam mit der Neurodermitis und dem allergischen Asthma bronchiale zählt sie zu den atopischen Erkrankungen. Unter einer Atopie versteht man eine erbliche Neigung, allergische Erkrankungen zu entwickeln.
Die intermittierende allergische Rhinitis wird meistens durch Pollen ausgelöst. Dazu gehören beispielsweise Gräser-, Baum- und Kräuterpollen. Die Beschwerden treten vor allem während der jeweiligen Pollensaison auf. Die persistierende Form wird dagegen häufig durch Allergene verursacht, die während des gesamten Jahres vorhanden sind. Dazu gehören insbesondere Hausstaubmilben sowie seltener Tierallergene und Schimmelpilzsporen.
Bei einem sensibilisierten Patienten binden die Allergene an IgE-Antikörper auf der Oberfläche von Mastzellen. Dadurch werden verschiedene Entzündungsstoffe freigesetzt. Eine wichtige Rolle spielt dabei Histamin. Zusätzlich werden weitere Entzündungsmediatoren, Zytokine und Chemokine gebildet. Diese Stoffe führen zu einer Aktivierung und Einwanderung verschiedener Entzündungszellen, insbesondere von Eosinophilen, T-Lymphozyten, B-Lymphozyten, Mastzellen und Basophilen. Dadurch entsteht eine anhaltende Entzündungsreaktion der Nasenschleimhaut.
Die typischen Hauptsymptome der allergischen Rhinitis sind häufiges Niesen, Juckreiz in der Nase, eine klare und wässrige Nasensekretion sowie eine verstopfte Nase durch Schwellung der Nasenschleimhaut. Bei einer Pollenallergie stehen häufig Niesen und Nasenlaufen im Vordergrund. Zusätzlich können gerötete, juckende und tränende Augen im Sinne einer allergischen Konjunktivitis auftreten. Bei einer Hausstaubmilbenallergie ist dagegen häufig die behinderte Nasenatmung das Hauptproblem. Die Erkrankung kann die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen. Viele Patienten leiden unter Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit, Konzentrationsproblemen und einer verminderten Leistungsfähigkeit. Bei Kindern kann auch die schulische Lernfähigkeit beeinträchtigt werden.
Die Diagnose stützt sich auf drei wesentliche Bereiche: die Krankengeschichte, die typischen Beschwerden und den Nachweis einer allergischen Sensibilisierung. In der Anamnese wird erfragt, wann und in welcher Situation die Symptome auftreten, wie lange sie bestehen und ob ein Zusammenhang mit bestimmten Allergenen erkennbar ist. Auch allergische Erkrankungen in der Familie sind von Bedeutung. Bei der körperlichen Untersuchung werden die innere und äußere Nase, die Augen und die umgebenden Hautbereiche beurteilt. Die Nasenschleimhaut erscheint bei einer allergischen Rhinitis häufig geschwollen und bläulich-livide. Meist ist eine schleimig-wässrige Sekretion sichtbar. Durch eine Nasenendoskopie können andere Ursachen wie Nasenpolypen, eine Verkrümmung der Nasenscheidewand oder vergrößerte Nasenmuscheln ausgeschlossen werden.
Der Pricktest stellt den Standard-Hauttest zur Untersuchung einer IgE-vermittelten Sofortreaktion dar. Vor der Untersuchung müssen Medikamente wie Antihistaminika, welche die Hautreaktion unterdrücken können, rechtzeitig abgesetzt werden. Ist ein Hauttest nicht möglich oder nicht zuverlässig, können spezifische IgE-Antikörper im Blut bestimmt werden. Ein positiver Hauttest oder der Nachweis spezifischer IgE-Antikörper beweist jedoch zunächst nur eine Sensibilisierung. Eine klinisch relevante Allergie liegt erst dann vor, wenn der Kontakt mit dem entsprechenden Allergen auch tatsächlich passende Beschwerden verursacht. Die Höhe des spezifischen IgE-Wertes entspricht nicht automatisch der Schwere der Beschwerden. Wenn unklar ist, ob ein Allergen klinisch relevant ist, kann ein nasaler Provokationstest durchgeführt werden. Dabei wird das vermutete Allergen kontrolliert auf die Nasenschleimhaut gegeben und anschließend geprüft, ob Niesen, Sekretion und eine Verminderung des nasalen Luftstroms auftreten.
Der wichtigste Therapieansatz ist die Vermeidung oder Reduzierung des auslösenden Allergens. Bei einer Hausstaubmilbenallergie können beispielsweise spezielle milbendichte Überzüge für Matratzen, Kissen und Bettdecken verwendet werden. Diese Maßnahme wird als Encasing bezeichnet. Bei einer Pollenallergie können unter anderem Pollenflugkalender, das Schließen der Fenster bei hoher Pollenbelastung und Nasenspülungen mit isotonischer Kochsalzlösung hilfreich sein. Nasenspülungen können die Pollenkonzentration auf der Nasenschleimhaut vermindern.
Reicht die Allergenkarenz nicht aus, erfolgt eine medikamentöse Behandlung. H1-Antihistaminika blockieren die Wirkung von Histamin an den H1-Rezeptoren und vermindern dadurch vor allem Juckreiz, Niesen und Nasenlaufen. Antihistaminika der ersten Generation wirken häufig stark beruhigend und können Müdigkeit verursachen. Deshalb werden heute überwiegend Wirkstoffe der zweiten Generation wie Cetirizin, Loratadin, Desloratadin oder Fexofenadin eingesetzt. Eine regelmäßige Anwendung kann wirksamer sein als eine ausschließlich bedarfsorientierte Einnahme.
Kortisonhaltige Nasensprays, sogenannte intranasale Glukokortikosteroide, gehören zu den wirksamsten Medikamenten bei allergischer Rhinitis. Sie reduzieren alle nasalen Beschwerden und wirken besonders gut gegen die verstopfte Nase. Durch die lokale Anwendung wird eine hohe Wirkstoffkonzentration an der Nasenschleimhaut erreicht, während das Risiko systemischer Nebenwirkungen gering bleibt. Mögliche lokale Nebenwirkungen sind Nasenbluten, Trockenheit und Reizungen. Das Spray sollte nicht direkt auf die Nasenscheidewand, sondern leicht in Richtung der äußeren Nasenwand gesprüht werden. Die vollständige Wirkung kann sich erst nach mehreren Tagen bis zu zwei oder drei Wochen entwickeln. Deshalb muss das Präparat frühzeitig begonnen und regelmäßig angewendet werden. Bei stärkeren Beschwerden kann eine Kombination aus einem intranasalen Kortikosteroid und einem lokalen Antihistaminikum eingesetzt werden.
Cromone stabilisieren Mastzellen und verhindern deren Degranulation. Sie sind jedoch weniger wirksam als Antihistaminika und intranasale Kortikosteroide und spielen daher nur eine untergeordnete Rolle. Leukotrienrezeptorantagonisten wie Montelukast sind ebenfalls weniger wirksam als kortisonhaltige Nasensprays und gelten eher als Therapie der zweiten Wahl. Abschwellende Nasensprays können kurzfristig die verstopfte Nase verbessern, sollten aber nur für etwa drei bis fünf Tage angewendet werden. Bei längerer Anwendung kann eine Rhinitis medicamentosa entstehen. Dabei schwillt die Nasenschleimhaut nach dem Nachlassen der Wirkung erneut oder sogar verstärkt an, sodass der Patient das Spray immer häufiger benutzt.
Die allergenspezifische Immuntherapie, kurz SIT, ist neben der Allergenkarenz die einzige kausale Therapie der allergischen Rhinitis. Sie wird entweder als subkutane Immuntherapie mit Injektionen unter die Haut oder als sublinguale Immuntherapie mit Tabletten beziehungsweise Tropfen unter der Zunge durchgeführt. Die Behandlung dauert normalerweise ungefähr drei Jahre. Dabei erhält der Patient das auslösende Allergen in kontrollierter Dosierung, damit das Immunsystem langfristig eine Toleranz entwickelt. Die spezifische Immuntherapie kann die Beschwerden und den Medikamentenbedarf vermindern. Außerdem kann sie das Risiko neuer Sensibilisierungen sowie die Entwicklung eines allergischen Asthma bronchiale reduzieren. Als Nebenwirkungen treten meistens nur lokale Rötungen oder Schwellungen auf. Selten kann es zu einer schweren allergischen Reaktion bis hin zur Anaphylaxie kommen. Nach einer Injektion muss der Patient deshalb mindestens 30 Minuten ärztlich beobachtet werden.
Im weiteren Verlauf kann sich aus einer allergischen Rhinitis ein allergisches Asthma bronchiale entwickeln. Dieser Übergang von den oberen zu den tieferen Atemwegen wird als Etagenwechsel bezeichnet. Zusätzlich können neue Sensibilisierungen, beispielsweise gegenüber Nahrungsmitteln, entstehen. Aus diesem Grund sollte eine spezifische Immuntherapie bei geeigneten Patienten möglichst früh erwogen werden. Die Beschwerden sind häufig im Jugendalter besonders stark und können im Erwachsenenalter abnehmen. Eine sichere Vorbeugung gegen das erstmalige Auftreten einer allergischen Rhinitis ist bisher nicht bekannt. Durch Allergenkarenz, Nasenspülungen, eine angemessene medikamentöse Therapie und eine frühzeitige spezifische Immuntherapie können die Beschwerden und mögliche Folgeerkrankungen jedoch deutlich reduziert werden.
